CẤP CỨU LIÊN VIỆN ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG BỆNH NHÂN NGƯỜI KHƠ-ME BỊ BỆNH VIÊM TUỴ CẤP CÓ TẮC NGHẼN ỐNG MẬT CHỦ DO SỎI

PHỐI HỢP CẤP CỨU LIÊN VIỆN ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG BỆNH NHÂN NGƯỜI KHƠ-ME BỊ BỆNH VIÊM TUỴ CẤP CÓ TẮC NGHẼN ỐNG MẬT CHỦ DO SỎI

????‍⚕️ Góc nhìn Chuyên gia: Bác sĩ Chuyên khoa Tiêu hóa - Can thiệp Nội soi Mật Tụy (ERCP) ???? Đơn vị phối hợp: Hệ thống BVĐK Tâm Trí (BVĐK Tâm Trí Cao Lãnh Đồng Tháp ➔ BVĐK Tâm Trí Sài Gòn) ???? Kênh phát hành: Trang Thông tin Học thuật - Website Bệnh viện & Truyền thông Mạng xã hội

1. TỔNG QUAN CA BỆNH VÀ BỐI CẢNH CẤP CỨU

Viêm tụy cấp do sỏi mật (Acute Gallstone Pancreatitis) là một trong những cấp cứu nội - ngoại khoa nguy hiểm nhất của chuyên khoa Tiêu hóa. Khi sỏi từ túi mật rơi xuống và kẹt tại ngã ba mật - tụy (bóng Vater), dịch mật và dịch tụy bị ứ trệ áp lực cao, kích hoạt phản ứng tự tiêu mô tụy dữ dội. Nếu không được can thiệp lấy sỏi giải áp kịp thời, bệnh nhân có thể nhanh chóng rơi vào sốc nhiễm trùng đường mật, hoại tử tụy và suy đa tạng đe dọa tính mạng.

Vừa qua, Hệ thống Y khoa Tâm Trí đã thực hiện thành công một ca cấp cứu liên viện đầy ấn tượng: chẩn đoán chính xác tại BVĐK Tâm Trí Cao Lãnh (Đồng Tháp), vận chuyển an toàn thần tốc và can thiệp Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) kỹ thuật cao cấp cứu tại BVĐK Tâm Trí Sài Gòn, cứu sống bệnh nhân người Khơ me (quốc tịch Campuchia).

• Thông tin lâm sàng ban đầu: Bệnh nhân: BIN. B. Nam, sinh năm 1975 (51 tuổi), người Khơ-me (quốc tịch Campuchia).
• Bệnh sử: Khởi phát đau bụng dữ dội vùng thượng vị lan sau lưng, nôn ói liên tục, kèm sốt nhẹ và vàng mắt vàng da tăng dần.
• Tiếp nhận: Bệnh nhân đến khám cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Cao Lãnh (Đồng Tháp).

2. ĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNG BAN ĐẦU TẠI BVĐK TÂM TRÍ CAO LÃNH (ĐỒNG THÁP)

Tại BVĐK Tâm Trí Đồng Tháp, bệnh nhân được thăm khám lâm sàng khẩn trương và thực hiện đầy đủ các xét nghiệm chuyên sâu, chẩn đoán hình ảnh hiện đại:

Xét nghiệm	Kết quả (17/08)	Trị số bình thường	Đánh giá chuyên môn
Lipase máu	1352.1 U/L	13 - 60 U/L	Tăng gấp >22 lần giới hạn trên (Viêm tụy cấp rõ rệt)
Bạch cầu (WBC)	15.54 x 10³/µL	4.0 - 10.0 x 10³/µL	Bạch cầu tăng cao, Neutrophil 92.3% (phản ứng viêm dữ dội)
Bilirubin toàn phần	44.6 µmol/L	< 21 µmol/L	Tăng cao, biểu hiện ứ mật tắc nghẽn rõ rệt
Bilirubin trực tiếp	33.4 µmol/L	< 4.3 µmol/L	Tăng ưu thế trực tiếp, khẳng định tắc nghẽn cơ học
Men gan (AST / ALT)	525.5 / 457.5 U/L	< 40 / < 41 U/L	Hoại tử tế bào gan cấp do tăng áp lực đường mật đột ngột

• Kết quả Cộng hưởng từ (MRI) tầng bụng không tiêm thuốc tương phản: Giãn đường mật trong và ngoài gan. Ống mật chủ (OMC) giãn d ≤ 13mm, đoạn cuối có vài viên sỏi d ≤ 6mm gây bít tắc lối thoát. Túi mật có nhiều sỏi nhỏ d ≤ 5mm. Nhu mô tụy phù nề to, thâm nhiễm mỡ kèm ít dịch quanh tụy.
• Kết luận chẩn đoán: Viêm tụy cấp thể phù nề nặng có tắc nghẽn ống mật chủ do sỏi đoạn cuối + Sỏi túi mật / Nhiễm trùng đường mật.

3. KÍCH HOẠT HỘI CHẨN & CHUYỂN TUYẾN THẦN TỐC LÀM ERCP KỸ THUẬT CAO

Theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng quốc tế (ACG và ESGE), viêm tụy cấp do sỏi có kèm tắc mật hoặc viêm đường mật là một chỉ định can thiệp cấp cứu bắt buộc bằng kỹ thuật Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) trong vòng 24 - 48 giờ để cứu sống người bệnh.

⭐ Điểm sáng phối hợp liên viện: Nhận định đây là tình huống khẩn cấp vượt quá khả năng xử trí thông thường nếu chỉ điều trị nội khoa bảo tồn, Ban Giám đốc và các bác sĩ BVĐK Tâm Trí Đồng Tháp đã hội chẩn khẩn cấp cùng đội ngũ chuyên gia Can thiệp ERCP tại BVĐK Tâm Trí Sài Gòn. Quy trình chuyển tuyến kỹ thuật cao khép kín được kích hoạt. Bệnh nhân được vận chuyển trên xe cứu thương chuyên dụng từ TP. Cao Lãnh lên thẳng phòng Can thiệp Nội soi BVĐK Tâm Trí Sài Gòn trong tình trạng được hồi sức tích cực liên tục trên suốt chặng đường.

4. CAN THIỆP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP) CẤP CỨU THÀNH CÔNG

Tại BVĐK Tâm Trí Sài Gòn, ngay khi tiếp nhận bệnh nhân ekip can thiệp chuyên sâu đã sẵn sàng và thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn của máy tăng sáng X-quang C-arm hiện đại:

1. Tiếp cận nhú Vater qua tá tràng: Ống nội soi cửa sổ bên tiếp cận vùng bóng Vater đang bị sưng nề, sung huyết do sỏi chèn ép.

2. Cắt cơ vòng Oddi (EST) & Luồn guidewire: Luồn guidewire vào ống mật chủ, bơm cản quang xác định chính xác vị trí sỏi và thực hiện cắt mở cơ vòng Oddi.

3. Kéo gắp sỏi bằng rọ: Lấy thành công toàn bộ các viên sỏi sắc cạnh kẹt ở đoạn cuối ống mật chủ, đưa sỏi thoát ra ngoài lòng tá tràng, giải phóng tắc nghẽn lập tức.

4. Kiểm tra chụp X-quang đường mật: Đường mật lưu thông thông suốt hoàn toàn, sạch bóng sỏi OMC, an toàn tuyệt đối không tai biến.

Case bệnh được thực hiện trong vòng 01 giờ đồng hồ với số lượng hơn 10 viên sỏi trong ống mật chủ được lấy ra hoàn toàn, bệnh nhân được đặt stent đường mật để tránh tắc nghẽn sau ERCP.

5. HÌNH ẢNH MINH HỌA QUÁ TRÌNH NỘI SOI VÀ CAN THIỆP ERCP

Hình 1: Hai viên sỏi OMC trào ra lòng tá tràng sau cắt cơ vòng nhú Vater	Hình 2: Kéo và gắp sỏi đường mật bằng dụng cụ rọ chuyên dụng qua nội soi
Hình 3: X-quang C-arm thám sát thấy dãn OMC và nhiều sỏi nhỏ túi mật	Hình 4: X-quang chụp kiểm tra sau can thiệp: Đường mật thông suốt, sạch hoàn toàn sỏi OMC

 

6. BIỂU ĐỒ ĐÁNH GIÁ SỰ HỒI PHỤC NGOẠN MỤC TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ

Sau can thiệp ERCP giải áp đường mật, bệnh nhân giảm đau bụng rõ rệt sau vài giờ, bụng mềm hoàn toàn, hết sốt và hồi phục lưu thông đường mật ngoạn mục:

Biểu đồ: Xu hướng bình thường hóa ngoạn mục của Men tụy Lipase và Bilirubin máu trước và sau ERCP

Chỉ số theo dõi	17/08 (Trước ERCP)	18/08 (Sau ERCP 12h)	20/08 (Sau ERCP 3 ngày)	Đánh giá hồi phục
Men tụy Lipase (U/L)	1352.1	524.8	354.1	Giảm sâu >74%, tụy hồi phục rất tốt
Bilirubin TP (µmol/L)	44.6	31.14	8.49	Về ngưỡng bình thường hoàn toàn (< 20.5)
Bilirubin TT (µmol/L)	33.4	21.05	5.19	Hết ứ mật cơ học hoàn toàn
Bạch cầu WBC (x10³/µL)	15.54	10.01	Kiểm soát tốt	Phản ứng viêm toàn thân đã được dập tắt

 

7. GÓC NHÌN BÁC SĨ TIÊU HÓA: VAI TRÒ HỌC THUẬT CỦA ERCP CẤP CỨU

Dưới góc độ chuyên khoa Tiêu hóa - Gan Mật Tụy, cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp do sỏi là hiện tượng sỏi từ túi mật di chuyển xuống làm tắc nghẽn cơ học tại ngã ba mật - tụy (bóng Vater). Sự bít tắc này làm tăng áp lực đột ngột trong hệ thống ống tụy, kích hoạt sớm các tiền enzyme ngay bên trong nhu mô tụy, dẫn đến quá trình tự tiêu hủy mô tụy.

???? Những giá trị lâm sàng cốt lõi từ ca bệnh:

1. Can thiệp đúng thời điểm: Can thiệp ERCP sớm giúp loại bỏ viên sỏi tắc nghẽn, tái lập lưu thông dòng chảy mật - tụy, cắt đứt vòng xoắn bệnh lý ngay tại gốc rễ.
2. Ưu thế vượt trội của kỹ thuật ít xâm lấn: So với phẫu thuật mổ mở ổ bụng truyền thống, ERCP không tạo vết mổ hở, giảm thiểu mất máu, ít đau đớn, bệnh nhân hồi phục ăn uống sớm sau 24h và xuất viện an toàn.
3. Sức mạnh của hệ thống y tế liên kết: Sự phối hợp cấp cứu liên viện nhịp nhàng giữa BVĐK Tâm Trí Đồng Tháp và BVĐK Tâm Trí Sài Gòn đã tận dụng tối đa 'thời gian vàng', mang lại kết quả điều trị xuất sắc cho bệnh nhân.

CỐ VẤN CHUYÊN MÔN BÀI VIẾT KIÊM BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ:

BSCKII. Đỗ Duy Tiền: Trưởng khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Đa Khoa Tâm Trí Sài Gòn

BSCKI. Chu Minh Tuấn: Trưởng đơn vị tiêu hoá và Nội soi can thiệp Bệnh viện Đa Khoa Tâm Trí Sài Gòn

 

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO HỌC THUẬT

[1] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology (ACG). American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1415. PMID: 23896955.

[2] Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472-491. PMID: 30943564.

[3] Schepers NJ, Hallensleben NDL, Besselink MG, et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10245):167-176. PMID: 32682482.

[4] Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018;154(4):1096-1101. PMID: 29409760.

[5] ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1086. PMID: 30979538.

9. BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ SÀI GÒN - ĐỊA CHỈ UY TÍN VỀ NỘI SOI CAN THIỆP MẬT TỤY (ERCP)