NỘI SOI ỐNG MỀM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Ứng dụng kỹ thuật nội soi (NS) trong chẩn đoán và điều trị bệnh đường tiêu hóa là một bước ngoặc trong ứng dụng hình ảnh học. Vì những hình ảnh ghi lại được là y học chứng cứ, lúc đầu để chẩn đoán, càng về sau ứng dụng vào điều trị càng phổ biến và được gọi là NỘI SOI CAN THIỆP.

Hiện nay có 02 loại phương tiện nội soi: Ống NS CỨNG vá ống NS MỀM, ở đây chúng tôi ứng dụng kỹ thuật bằng phương tiện ống NS MỀM để điều trị các bệnh lý của đường tiêu hóa. Nhờ ống NS mềm có nhiều cải tiến về cấu trúc cũng như hình ảnh, tiến bộ của gây mê hồi sức nên ngày càng nhiều ứng dụng phương tiện NS ống mềm để can thiệp vào bệnh lý đường tiêu hóa bắt đầu từ MIỆNG cho đến HẬU MÔN.

Để trình bày cho có hệ thống, chúng tôi sắp xếp thứ tự từ đường TIÊU HÓA TRÊN cho đến đường TIÊU HÓA DƯỚI.

I.CÁC BỆNH LÝ Ở THỰC QUẢN:      

1. Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan: nội soi chích xơ (sclerotherapy injection) Johnson &Rogers năm 1973: Chích xơ tĩnh mạch thực quản giãn. Trong khi đó cột tĩnh mạch dãn bằng vòng cao su (Endoscopic Variceal Ligation) mà Yamamoto năm 1990 là người đầu tiên thắt tĩnh mạch thực quản dãn. Tại BVĐK Tâm Trí Sài Gòn chúng tôi đã thực hiện thường qui các kỹ thuật này trong chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản.   

         

H.1 Hystocryl đã được dùng để cầm máu hiệu quả trong vỡ Tĩnh mạch phình vị.

2. Dị vật thực quản: hóc xương cá, xương súc vật, trẻ em nuốt vật lạ, nuốt răng hàm giả… thường được gắp bằng ống cứng trong chuyên khoa Tai-Mũi-Họng còn chuyên khoa tiêu hóa thì dùng nội soi ống mềm dễ sử dụng và an toàn hơn.

3. Hẹp thực quản do bướu: Nong thực quản (Oesophageal dilatation) hẹp bằng thông Savary-Gillard. Cắt đốt bướu bằng Laser, chích cồn hoặc đốt điện vào bướu, đặt nòng (Stent insertion) thực quản. Đó là chỉ định cho những bướu thực quản quá giai đoạn phẫu thuật mà giá trị của mổ tạm không tốt hơn so với nội soi điều trị.

 

 

 H.2 ĐẶT STENT KIM LOẠI THỰC QUẢN QUA NỘI SOI.

Tại BVĐK Tâm Trí Sài Gòn, chúng tôi đã thực hiện 12 trường hợp bị ung thư thực quản quá chỉ định phẫu thuật bằng cách đặt nòng kim loại qua nội soi, tỉ lệ thành công 100%, có 1 trường hợp bướu chảy máu không cầm được nhưng sau đặt stent kim loại dạng covered đã chẹn ép và cầm được máu.

4.Achalasia (còn gọi là co thắt tâm vị): nong tâm vị bằng bóng khí (pneumatic balloon dilatation), phương pháp nhẹ nhàng, dễ áp dụng nhưng lại rất hiệu quả.

BVĐK Tâm Trí Sài Gòn đã thực hiện kỹ thuật này ở 10 bệnh nhân thường qui, sau nong tâm vị ăn uống gần như bình thường, tăng cân và không trường hợp nào phải mổ.

H.3 NONG TÂM VỊ BẰNG BÓNG KHÍ QUA NỘI SOI

5.Cắt bướu thực quản nông: thật ra là cắt một mẫu niêm mạc (mucosectomy) đã được một tác giả người Nhật khởi xướng. Kỹ thuật này là lấy một mẫu lớn niêm mạc thực quản bị ung thư ở giai đoạn rất sớm. Từ cắt hớt niêm mạc qua NS (Endoscopic Submucosal Dissection-ESD) là thủ thuật can thiệp tối thiểu để điều trị sớm ung thư đường tiêu hóa. Mặc dù vẫn còn cần phải cải tiến thêm để giảm bớt những khó khăn trong quá trình thao tác, nội soi cắt hớt niêm mạc tiêu hóa gần đây đã được áp dụng phổ biến cho nhiều bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, từ các khối ung thư thực quản cho đến đại trực tràng…

II.CÁC BỆNH LÝ Ở DẠ DÀY-TÁ TRÀNG:

2.1 - Chảy máu do loét dạ dày-tá tràng: trước khi có nội soi ống mềm đường tiêu hóa trên, tìm nguyên nhân gây chảy máu rất khó khăn. Thậm chí nếu ói ra máu nhiều phải mổ thám sát nhưng ngày nay nhờ tiến bộ của nội soi có truyền hình, không những dễ dàng tìm thấy nguyên nhân gây chảy máu từ dạ dày-tá tràng mà qua nội soi có thể chích cầm máu tránh được một cuộc mổ cấp cứu. Nội soi còn có thể dùng điện cực để đốt (heat probe) hoặc dùng Laser cầm máu ổ loét dùng đơn độc hoặc phối hợp với chích cầm máu. Tiến bộ hơn người ta còn dùng một dung dịch pha trộn như keo để nội soi xịt vào ổ loét cầm máu nhưng phải có máy pha trộn dung dịch cũng như dụng cụ bơm tiêm dùng 1 lần hoặc dùng clip kẹp cầm máu qua nội soi.

* HC Mallory-Weiss, chảy máu thực quản phình vị: clip, vòng thắt.

* Chảy máu do loét Dạ dày – Thực quản, polyp, hẹp môn vị-tá tràng: chích cầm máu, clip, cắt polyp, cắt hớt niêm mạc, nong môn vị, đặt stent tá tràng…

2.2 - Nong trong hẹp môn vị do loét: đây là một tiến bộ của nội soi ống mềm có dùng dây dẫn (guide-wire), tuy nhiên hiệu quả không cao và dễ hẹp tái phát.

2.3 - Mở dạ dày ra da bằng nội soi (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy = PEG): một thời gian khá dài trước đây muốn mở dạ dày ra da đều phải mổ bụng, kỹ thuật PEG được mô tả và thực hiện đầu tiên từ năm 1980.

 

 H.4 Toàn cảnh cách đặt ống PEG

Những bệnh lý sau đây thường có chỉ định kèm PEG:

- Nuôi ăn đường tĩnh mạch > 21 ngày

- Rối loạn nuốt như:

+ Sa sút trí tuệ

+ Di chứng tai biến mạch máu não, chấn thương đầu mặt cổ

+ Rò thực quản, bỏng thực quản…

III. BỆNH LÝ HỆ THỐNG MẬT-TỤY:

1. Hẹp đường mật do viêm, bướu: nong, đặt nòng…
2. Sỏi ống mật chủ, sỏi tụy: Cắt cơ vòng Oddi qua nội soi (ES) - Lấy sỏi - Sinh thiết..Trước đây sỏi mật phải nằm ở khoa ngoại, mổ đi mổ lại nhiều lần do bệnh hay tái phát, nhiều sẹo mổ ở bụng nổi lên giống như chỉ vân tay, dẫn lưu ống T thường lưu> 10 ngày ảnh hương đến sức khỏe và trả người bệnh về với đời sống thường ngày rất lâu nhưng từ khi áp dụng ERCP hiệu quả lấy sỏi> 95%, có thể cho xuất viện sau 24 giờ. Hiện nay sỏi đường mật gần như không còn chỉ định phẫu thuật, kể cả trong cấp cứu.

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) là tiến trình chuẩn được sử dụng để chẩn đoán và điều trị bệnh nào đó của đường mật và tụy. Cùng với phát họa hình ảnh ống mật chủ, đường mật trong gan và túi mật; chúng ta cũng có thể nhìn thấy hệ thống ống dẫn tụy. Hỗ trợ thêm cho chuyên gia nội soi, chuyên gia X-quang chuyên nghiệp đã có quan tâm đặc biệt trong lãnh vực này thì ERCP rất hữu ích để có được thông tin tối đa từ phương pháp này.

Trong trường hợp vàng da tắc mật, giá trị của chụp đường mật qua da xuyên gan so với ERCP cần phải xem xét liên quan đến từng bệnh nhân, nhớ rằng khả năng chọn lựa kỹ thuật nào còn tùy thuộc vào kiến thức chuyên môn và những giới hạn của nhân viên chuyên nghiệp. Tuy nhiên, có rất ít trường hợp cá biệt mà trong bối cảnh đó không có sẵn chuyên gia tiêu hoá có khả năng để tiến hành ERCP.

              

           

             H.5-A Lấy sỏi CHOLESTEROLqua ERCP                            H.5-B ĐẶT STENT KIM LOẠI ĐƯỜNG MẬT

                         

                      H.6A: GIUN CHUI ĐƯỜNG MẬT                                                          H.6B: GẮP GIUN QUA ERCP

 

 

                                            H.7 DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA ERCP

Ung thư đầu tụy:

• Ung thư tuyến tụy là bệnh ung thư gây tử vong cao thứ tư ở nam giới so với ung thư tuyến tiền liệt. Ung thư tuyến tụy ít gặp hơn nhưng tỷ lệ sống sót khi mắc loại ung thư này khá thấp.
• Tỷ lệ sống trên 5 năm của người mắc ung thư tuyến tụy chỉ khoảng 10% và giảm chỉ còn 3% khi một người được chẩn đoán ở giai đoạn sau của bệnh. Đáng chú ý hơn, ung thư tuyến tụy có các triệu chứng rất mơ hồ, không rõ ràng, khi phát hiện đa số bệnh nhân ở giai đoạn muộn. Bệnh chỉ có thể sàng lọc theo khuynh hướng di truyền.

           

                           H 8+9: ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT TRONG UNG THƯ ĐẦU TỤY

BVĐK TÂM TRÍ SG đã thực hiện kỹ thuật ERCP hơn 50 bệnh nhân và nhận điều trị bệnh lý sỏi mật cho 02 BV Tâm Trí Đồng Tháp và Nha Trang. Đặc biệt đặt Metallic Stent đường mật thành công cho bệnh nhân H.T.L sinh năm 1946 bị ung thư đầu tụy mà trước đó 02 bệnh viện lớn ở TP.HCM cho về không điều trị đặc hiệu.

IV. BỆNH LÝ RUỘT NON:

Còn hạn chế… chủ yếu là chẩn đoán: Single, Double balloon.

V. ĐẠI -TRỰC TRÀNG:

1. Chảy máu: chích cầm máu.

2. Xoắn đại tràng Sigma: tháo xoắn.

3. Dị vật: gắp dị vật

4. Tắc ruột do bướu: đặt nòng giải áp (tránh mở Hậu môn nhân tạo)…

5. Trĩ: chích xơ, thắt vòng cao su..

6.Cắt POLYP : nội soi đường tiêu hóa dưới với kỹ thuật nội soi ống mềm phát triển đã giúp đỡ rất nhiều để chẩn đoán chính xác các thương tổn của đại tràng và qua đó nội soi cắt được tất cả các polyp kể cả các polyp bị ung thư còn nhỏ chưa xâm lấn.

    

              H10 A-B: POLYP CÓ CUỐNG Ở ĐẠI TRÀNG H10-Ccắt POLYP qua NSĐT

Trên đây gần như toàn bộ các bệnh lý đường tiêu hóa mà trước đây có chỉ định phẫu thuật thì ngày nay nội soi đều có thể can thiệp được. Nội soi đã áp dụng vào rất nhiều chuyên khoa như xương khớp, Tai Mũi Họng, thần kinh sọ não, lồng ngực, tim-mạch và nhất là sản phụ khoa nên không thể kể ra hết trong một vài trang giấy được vì vậy tác giả chỉ nêu những bệnh lý tiêu hóa phổ biến trong bệnh lý ngoại khoa tổng quát mà nội soi can thiệp ít xâm lấn đã tạo nên một bước ngoặt lịch sử cho ngành NỘI SOI CAN THIỆP.