ĐỘT QUỴ NÃO CẤP CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT

Theo Tổ chức Đột quỵ thế giới, cứ 4 người thì có một người có nguy cơ bị đột quỵ não, và cứ mỗi 2 giây lại có một người bị đột quỵ não.

Đột quỵ não cấp còn gọi là tai biến mạch máu não là một thuật ngữ mà các bác sĩ thường hay sử dụng để chỉ một phần của não bộ của bệnh nhân bị phá hủy do dòng máu đến nuôi não có vấn đề bất thường

Vừa qua tại Bệnh viện đa khoa Tâm Trí Sài Gòn, BS. Trương Văn Minh – khoa Nội đã có một buổi thảo luận cùng các chuyên gia y tế về bệnh đột quỵ não với chủ đề “ Đột quỵ não chỉ định và chống chỉ định ”

Mục tiêu

1. Chuẩn đoán đột quỵ não cấp
2. Chỉ định và chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết

Có 3 dạng đột quỵ :

• đột quỵ do thiếu máu cục bộ : cục máu đông làm tắc động mạch 85%
• xuất huyết nội sọ : chảy máu vào não 10%
• xuất huyết dưới khoang nhện : chảy máu quanh não 5%

4 giai đoạn của đột quỵ não

Điều trị bệnh nhân đột quỵ cấp có thể chia thành 4 giai đoạn với các chiến lược điều trị khác nhau

1. Giai đoạn truớc viện ( onset to door )
2. Giai đoạn tối cấp  ( hyper acute )
3. Giai đoạn cấp ( acute ) 1-24 giờ sau khi nhập viện
4. Giai đoạn sau cấp ( post acuten) 24-72 giờ sau khi nhập viện

Các bước trong giai đoạn tối cấp

1. Chuẩn đoán
2. Loại trừ xuất huyết não
3. Đánh giá mức độ nặng
4. Xác định các chống chỉ định rt-PA

1.Chuẩn đoán

1.1 Dựa vào lâm sàng

• FAST

Face (mặt)

Arm (tay)

Speak (lời nói)

Time (thời gian)

• Thang điểm NIHSS

SCORE (THANG ĐIỂM)	STROKE SEVERITY (MỨC ĐỘ ĐỘT QUỴ)
0	Không có triệu chứng đột quỵ
1-4	Đột quỵ nhẹ
5-15	Đột quỵ vừa
16-20	Đột quỵ nặng

1.2 Hình ảnh học

• Các dấu hiệu sớm của đột quỵ não

Thường kín đáo và có thẻ không nhận thấy trên CT-Scan

1h thậm chí 6h hầu như hiếm gặp chỉ xảy ra các dấu hiệu sớm 40 %

1. Không phân biệt được chất trắng xám

 White matter: 20 HU

Gray matter: 35-40 HU

Chất trắng bao gồm các sợi trục, có nhiệm vụ truyền tín hiệu đến các vùng khác của não và tủy sống.

Chất xám chủ yếu có chức năng tiếp nhận thông tin và điều chỉnh thông tin gửi đi

(Kiểm soát chuyển động, trí nhớ và cảm xúc).

2. Xóa ranh ruy băng thùy não

3. Mờ rãnh Sylvius

4. Xóa mờ nhân bèo

• Chuẩn đoán phân biệt

Loại trừ khối u và áp xe

Các khối u giảm tỷ trọng không đồng nhất

Diện phù não lớn

Phù liên quan dấu ấn ngón tay trái

Tổn thương đột quỵ giảm tỷ trọng thường là đều, có hình chữ V theo phân bố mạch máu , đáy chữ V hướng về nhân xám

 Trên các lớp vi tính chúng ta biết được vùng tổn thương và thời điểm tổn thương

 2. Loại trừ xuất huyết não

Chảy máu nội sọ

Độ hâp thụ tia X được do trên CT scan bằng đơn vị Housfield ( HU )

• Nước : 0 Hu
• Xương : 1000 Hu
• Không khí : -1000 Hu
• Chất xám : 35- 40 Hu
• Chất trắng : 20 Hu
• Xuất huyết : 40- 90 Hu
• Vôi hóa : >120 Hu

3.Đánh giá mức độ nặng của đột quỵ não

1. Thang điểm NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale )

b/ Thang điểm ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT-Scan score)

-  Giải phẩu của MCA

• Thang điểm duy nhất trong điều trị đột quỵ
• Nếu đánh giá không chính xác thì điều trị không phù hợp

Điểm ASPECTS

XÁC ĐỊNH ĐIỂM ASPECTS

Có 10 vùng tương ứng 10 điểm

Gồm 2 lát cắt:

1/ Ngang hạch nền:

- Có 7 vùng ASPECTS

C – HEAD OF CAUDATE NUCLEUS

I – INSULA

IC – INTERNAL CAPSULE

L – LENTIFORM NUCLEUS

(PUTAMEN + GLOBUS PALLIDUS

M1, M2, M3 (CEREBRAL CORTEX)

2/ Trên hạch nền:

- Có 3 vùng của vỏ não

The Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score (ASPECTS)

Điểm số hình ảnh học được tính toán bằng chương trình đột quỵ Alberta (ASPECTS)

• bằng cách trừ một điểm cho mỗi trong số 10 vùng bị ảnh hưởng
• Điểm ASPECTS ≤ 7 tương đương với hơn một phần ba của MCA và có liên quan đến tăng nguy cơ xuất huyết và kết quả xấu

ASPECTS và tiêu huyết khối

>7 Điểm: Có lợi khi điều trị rt-PA

<5 Điểm: Không cải thiện và chảy máu nếu điều trị rt-PA

4/ Các chống chỉ định điều trị rt-PA

• NGUY CƠ XUẤT HUYẾT
• MỨC ĐỘ
• BỆNH NHÂN KHÔNG ỔN ĐỊNH
• TUỔI 18-80 TUỔI
• TRIỆU CHỨNG TRỰC TIẾP HƠN 4,5 GIỜ SAU

Chống chỉ định

● Bằng chứng về xuất huyết nội sọ (ICH) trên CT-scan

● Các triệu chứng gợi ý xuất huyết, ngay cả khi CT-scan bình thường

● Sử dụng heparin trong vòng 48 giờ trước đó và thời gian thromboplastin vượt quá giới hạn trên của mức bình thường đối với phòng thí nghiệm

● Bất kỳ tiền sử nào về đột quỵ trước đó và đồng thời mắc bệnh tiểu đường

● Trước đột quỵ trong vòng 3 tháng qua

● Số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm3

● INR> 1,7 hoặc PT> 15 giây

● Huyết áp tâm thu> 185 hoặc huyết áp tâm trương> 110 mmHg hoặc xử trí tích cực cần thiết để giảm huyết áp đến các giới hạn này

● Bệnh nhi <18 tuổi và người lớn> 80 tuổi

Mở rộng cho liệu pháp làm tan huyết khối trong đột quỵ cấp tính

4,5h - 9h không sử dụng hình ảnh nâng cao

Khuyến nghị

Đối với bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính trong thời gian 4.5-9h ( thời gian khởi phát đã biết) và không có hình ảnh não ngoài CT đơn thuần, chúng tôi khuyến cáo không làm tan huyết khối tĩnh mạch

4,5h - 9h với việc sử dụng hình ảnh nâng cao

Việc kéo dài thời gian thử nghiệm huyết khối trong Thử nghiệm thiếu hụt thần kinh khẩn cấp (kéo dài) so sánh alteplase với giả dược ở 225 bệnh nhân trước khi ngồi trong khoảng từ 4,5 đến 9h sau khi đột quỵ hoặc sau khi thức dậy bằng đột quỵ, sử dụng CT hoặc MRI lõi/tưới máu không phù hợp để chọn bệnh nhân. Tiêu chí bao gồm là khối lượng lõi infaret ≤ 70ml Thể tích tổn thương tưới máu tuyệt đối> 10ml và tỷ lệ không khớp giữa tưới máu và lõi> 1,2 của 225 bệnh nhân bao gồm.

A. Liệu pháp tan huyết khối với đột quỵ thời gian và không xác định

●  Wake up trial ( dùng kỹ thuật MRI để phát hiện bệnh nhân với tổn thương mô não ít hơn, đột quỵ mới xảy ra trong vòng 4.5 giờ)

B. Liệu pháp làm tan huyết khối ước tính thời gian đột quỵ do thiếu máu cục bộ khởi phát hơn 4,5 giờ / CT tưới máu - MRI

Mở rộng khoảng thời gian điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính bằng chất kích hoạt plasminogen mô tĩnh mạch và phẫu thuật cắt huyết khối cơ học

1 / Liệu pháp làm tan huyết khối

- Tiêu chuẩn vàng điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính

Liều điều trị khuyến cáo của Activase là 0,9 mg / kg (không vượt quá 90 mg tổng liều điều trị) truyền trong 60 phút

1. 10% tổng liều điều trị nên được dùng dưới dạng tiêm tĩnh mạch trong hơn 1 phút

2. Liều điều trị còn lại nên được truyền tĩnh mạch trong 60 phút

2 / Phẫu thuật cắt bỏ huyết khối nội mạch